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Cours de Psychologie
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5 - Les névroses, La névrose obsessionnelle

I - Description

  1. Définition

La névrose obsessionnelle apparaît à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte, les cas chez les enfants sont rares mais pas impossibles. L’évidence des symptômes facilite généralement le diagnostic.

Le tableau clinique présente en effet un ensemble de symptômes obsessionnels typiques ainsi que des traits de caractère assez particuliers. La névrose obsessionnelle se comprend et se traite principalement par la théorie psychanalytique.

  1. Etude descriptive des troubles obsessionnels
    1. Les obsessions ou ruminations obsédantes

Une obsession est une idée, une représentation consciente, qui fait irruption dans la pensée du sujet, et cela, indépendamment des circonstances. Le sujet est alors envahi par cette idée qui lui est étrangère et mobilise l’ensemble de son énergie pour la chasser.

On trouve différentes sortes d’obsessions :

Les obsessions idéatives : 

Il s’agit de pensées qui s’imposent à l’esprit du sujet et ne le quittent plus. Par exemple, la peur d’avoir oublié de fermer à clés, la peur de mettre le feu, d’avoir commis une erreur sur son compte bancaire ou encore d’être à l’origine du décès d’une personne …

Ces obsessions prennent la forme d’interrogations et de ruminations, on parle de folie perfectionniste.

Les obsessions phobiques :

Elles sont différentes de la phobie dans la mesure où le sujet ne craint pas un objet mais une représentation. Elles renvoient souvent à la notion de propreté, de saleté ou encore de contamination par des microbes. L’une des peurs les plus classiques est donc la peur de toucher, qui peut aller jusqu’au refus de saluer une personne. Il s’agit là d’une conduite d’évitement. On distingue également des rituels de propreté concernant les mains ainsi que les endroits où la personne doit s’asseoir, se coucher…
Les obsessions impulsives :

Le sujet a peur de commettre un acte absurde ou violent contre sa volonté, tel que prononcer des insultes en public, blesser quelqu’un ou encore se jeter dans le vide. On dit qu’elles sont impulsives dans la mesure où elles ne sont jamais réalisées mais s’accompagnent d’une grande angoisse. Attention, elles sont différentes de la maladie de Gilles de la Tourette dans laquelle l’individu ne peut s’empêcher de prononcer des insultes.

  1. Les compulsions

A la différence des obsessions, il s’agit de comportements et non de représentations. Elles agissent tels des ordres intérieurs qui conduisent le sujet à réaliser tel ou tel acte. Il peut s’agir du besoin immédiat de calculer ou encore d’éviter les jointures des carrelages etc…

  1. Les rituels et vérifications

Ce sont les symptômes les plus visibles dans la mesure où le sujet ne tente pas de les cacher à l’inverse des idées obsédantes. Il peut également pousser son entourage à les respecter. Les rituels portent souvent sur des séquences banales telles que l’habillage, le coucher ou encore la toilette, ils peuvent parfois avec un aspect sacralisé.

Des vérifications y sont associées et peuvent se multiplier jusqu’à une vingtaine de fois par jour (la porte est bien fermée par exemple). Elles peuvent également se complexifier lorsqu’elles ne suffisent plus à endiguer l’angoisse. Le sujet a alors recours au port de gants ou encore à l’emploi de ‘formules magiques’.

La psychanalyse définit ces rituels comme des défenses secondaires, les défenses primaires étant les compulsions et les obsessions, leur symptomatologie est très complexe.

II - La personnalité obsessionnelle compulsive:

  1. Selon le DSM :

La personnalité obsessionnelle compulsive n’implique pas forcément une pathologie. Il existe en effet des individus qui présentent ce type de comportements sans obsession. Dans ce cas, on parle de caractéristiques et non de symptômes. Certaines personnes peuvent également présenter ces traits de façon transitoire, à la suite d’un stress particulier ou lors d’un épuisement physique. Selon Janet, les caractéristiques de ces personnalités non pathologiques sont la fatigue, l’inhibition sur le plan affectif, le perfectionnisme, le fait d’être scrupuleux et d’être toujours dans la retenu.

La personnalité obsessionnelle compulsive pathologique présente, quant à elle, 5 critères :

  • la restriction de la capacité à exprimer des émotions tendres : les sujets sont conventionnels, avares en sentiment, trop sérieux
  • le perfectionnisme : lorsque ces sujets passent le test du Rorschach, leurs réponses sont centrées sur des détails, car aimant l’ordre et les règles, ils ont du mal à avoir une vue d’ensemble
  • une grande exigence par rapport à autrui : ils sont autoritaires, têtus, soumettent les autres à leur bon vouloir et ne s’occupent pas des conséquences de leurs actes
  • une dévotion excessive au travail et la productivité : au détriment des loisirs ou encore des relations inter-personnelles
  • l’indécision : ces sujets ont tendance à douter de manière excessive, ce qui les plonge généralement dans un retard sur le plan professionnel
  1. Selon la psychanalyse
    1. Compréhension

La référence principale est celle de l’Homme aux rats dans les ‘Cinq psychanalyse’ de Freud (1909). Selon la psychanalyse, la névrose obsessionnelle est en rapport avec la problématique oedipienne : le désir de l’autre ravive la phobie du toucher et provoque généralement une régression libidinale qui transforme le désir en agressivité (régression au stade sadique-anal).

Freud estime que le caractère pathologique résulte de formations réactionnelles contre les pulsions annales. Le comportement affectif déguise en effet des conduites archaïques que l’on trouve dans la période sadico-annale : on trouverait chez ces patients, un excès d’attachement au plaisir de ce stade ainsi qu’une rébellion contre les consignes de propreté.

Les traits de caractère du côté de l’érotisme annal se traduisent souvent par l’obstination, la difficulté à abandonner des choses ou encore un désir de collectionner. La lutte inconsciente du sujet le conduit à mettre en place des comportements inversés, qui expliquent les tendances exagérées à faire des cadeaux, la grande propreté et politesse etc…En fait, il revit l’atmosphère psychologique entourant l’apprentissage de la propreté.

  1. Les mécanismes de défense intrapsychique :

Ce sont ces modalités défensives qui provoquent le symptôme.

Les formations réactionnelles :

Elles consistent en une inversion par rapport au contenu pulsionnel : si la pulsion est emprunte de saleté, de désordre et de sadisme, le sujet sera méticuleux, généreux et pudique. Freud estime que l’aspect excessif des conduites est un indicateur du travail d’inversion par rapport au contenu pulsionnel.

L’isolation :

La pensée ou le comportement est isolé du contexte affectif. Par exemple, le sujet perd un parent mais ne pleure pas, il perd un meuble et pleure beaucoup : l’affect est donc déplacé du contexte.

L’isolation est toujours associée à l’intellectualisation et à la rationalisation. Le premier cas correspond aux personnes qui se font soigner mais parlent de leurs difficultés  au travers des modèles psychologiques. Le second renvoie aux sujets qui rationalisent leurs difficultés à outrance.

Le déplacement :

Il s’agit de l’isolement d’un affect vis-à-vis de sa représentation et de son déplacement sur un autre objet.

L’annulation :

L’annulation est à l’œuvre lorsque l’obsessionnel est submergé par l’idée de saleté : le sujet veut alors annuler cette pensée par un acte ou une autre pensée.

III - es psychothérapies psychanalytiques

Il est préférable de traiter le patient dés l’apparition des premiers symptômes sans quoi le système défensif se régidifie. Les psychothérapies psychanalytiques semblent les mieux adaptées, car un traitement de fond est nécessaire de façon à comprendre l’origine des difficultés et non seulement les symptômes.

  1. La cure analytique
    1. Définition

La cure analytique se base sur la méthode de libre association préconisée par Freud entre les années 1895 et 1905. Son but est d’extraire les pensées refoulées. Deux à trois séances sont nécessaires afin de vérifier la pertinence du traitement et de convenir du cadre psychanalytique.

La cure s’échelonne sur une durée rarement inférieure à 4 ou 5 ans, au rythme de plusieurs séances par semaine et d’entretiens variant entre 20 et 45 min. La cure nécessite donc un fort investissement moral et financier.

  1. L’analyste

Le patient est allongé sur un divan, l’analyse se situant derrière lui ; ces positions entraînent une détente mutuelle ainsi que l’attention dite flottante permettant au thérapeute de ‘tout écouter’ et de ne pas être influencé.

Selon Freud, le psychanalyste se doit « d’être comme un miroir qui ne fait que refléter ce qui lui est montré ». Le sujet doit en effet exprimer toutes les pensées qui lui viennent à l’esprit et le psychanalyste ne parler que pour faire des interprétations.

  1. Les phénomènes de transfert

La cure produit un phénomène de régression temporelle permettant le rappel de souvenirs lointain, ainsi qu’une régression topique permettant la verbalisation du discours inconscient.

Le transfert est le moteur de la cure : le patient va transférer sur l’analyste, les attitudes émotionnelles, inconscientes, amicales, hostiles ou ambivalentes, vécues lors de son enfance. La fin de l’analyse intervient lorsque le transfert est liquidé, c'est-à-dire que tous les éléments refoulés sont parvenus à la conscience.

  1. Contre-indications

La cure ne se pratique généralement pas auprès de personnes trop âgées car il est nécessaire que le sujet dispose de capacités d’adaptation, il faut également un niveau intellectuel suffisant. Elle est également contre-indiquée dans le cas des états psychotiques, des toxicomanies ou des sujets qui éprouvent des difficultés à mentaliser.

La cure psychanalytique est un travail de fond dont l’objectif n’est pas d’effacer les symptômes mais de modifier certains éléments de la personnalité, notamment les conduites trop rigides.

  1. Les psychothérapies brèves

Ferenczi commença à étudier cette possibilité à l’époque de Freud. Ces travaux furent repris par Malan, Balint et plus tard Sifnéos. Les thérapies brèves se pratiquent en face à face et s’échelonnent sur un à deux ans au rythme d’une à deux séances par semaine.

Le thérapeute intervient davantage afin d’intensifier le soutien et la démarche pédagogique. L’entretien se fait donc sur le registre conscient et permet un cadre protecteur et structurant. Elles sont particulièrement adaptées dans les états névrotiques et dépressifs.

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