4 - Les névroses, La névrose phobique

I. Decription

1. Présentation

Le trouble principal de la névrose phobique est la phobie. Elle est associée à une série de mécanismes de défense qui sont autant de tentatives d’évitement de l’angoisse. On ne peut cependant parler de phobie que dans la mesure où l’angoisse se centre sur un objet physique réel. La phobie n’évolue pas toujours en pathologie et peut aussi renvoyer à une évolution structurante.

La phobie se rapproche de l’angoisse rencontrée par les bébés autour du 8ème mois. Dans cette période, l’enfant a peur des étrangers, des situations nouvelles et a beaucoup de mal à se séparer de sa mère. Il s’agit d’un moment transitoire qui correspond à l’incapacité à différencier le soi du non-soi et de considérer la mère comme un objet permanent.

2. Définition

La phobie se définit comme une crainte angoissante déclenchée par un objet, une situation ou une personne n’ayant pas en soi, de caractère objectivement dangereux. Le sujet reconnaît de lui-même le caractère excessif de son angoisse mais ne peut ni la limiter, ni se retenir de prendre des mesures afin d’éviter la confrontation avec l’objet ou la situation pathogène.

L’évitement peut également prendre la forme de la présence d’une personne censée rassurer le sujet.

3. Les différentes formes de phobie
   1. L’agoraphobie

Il s’agit d’une forme de phobie sévère et envahissante, elle peut être définie comme une peur de sortir dans les lieux publics (rues, magasins, moyens de transports etc…) provoquant paniques, tremblements, vertiges, palpitations, nausées, sueurs etc… A l’extrême, les sujets peuvent être contraints de rester enfermés chez eux.

L’agoraphobie apparaît à l’adolescence, parfois plus tard et serait plus prédominante chez les femmes. L’enfance est souvent marquée par des terreurs nocturnes ainsi qu’une angoisse de séparation d’avec le milieu familial.

2. La phobie sociale

La phobie sociale concerne les relations à autrui : le sujet a peur d’être observé, de se conduire de façon humiliante ou embarrassante, il ne peut parler en public ou encore boire et manger devant autrui. On peut donc la considérer comme une timidité extrême qui débute à l’adolescence.

3. Les phobies simples ou spécifiques

Elles concernent les animaux (chiens, araignées, serpents…), les endroits clos tels que les ascenseurs ou pièces fermées (claustrophobie), la hauteur (acrophobie) ou encore des peurs archaïques qui sont des résurgences des peurs infantiles persistant à l’âge adulte (orage, noir, eau, hôpital, dentiste…).

Lorsque les phobies se manifestent dans l’enfance, on obtient souvent une guérison assez rapide, cela est plus délicat lorsqu’elles perdurent jusqu’à l’âge adulte.

4. Les procédés d’évitement

Afin d’éviter les crises anxiogènes, les sujets souffrant de névrose phobique usent généralement de trois types de défense :

• les conduites d’évitement : il s’agit d’un évitement physique de la situation ou de l’objet phobogène tel que le fait de rester enfermé ou de fuir

• les conduites de réassurance : le sujet cherche la présence d’un objet ou d’une personne lui permettant d’affronter la situation. On parle d’un objet contra-phobique permettant une plus grande ré-assurance émotionnelle.

• la fuite en avant : elle se rencontre surtout chez les sujets souffrant de phobie sociale, comme dans le cas des grands timides devenus hyperactifs. Il s’agit d’une conduite inverse qui permet d’éviter la confrontation à autrui d’égal à égal.

5. Les traits de personnalité phobique

Il n’existe pas de traits de personnalité dominants dans le cas des phobies simples. En revanche, concernant les phobies particulières, on retrouve une grande inhibition qui envahit toutes les activités de la vie quotidienne : les sujets sont généralement passifs, émotifs, timides, introvertis sur le plan sexuel …

6. Diagnostic différentiel

Poser un diagnostic de phobie nécessite tout d’abord que le symptôme phobique soit le mode d’expression privilégié de la souffrance et qu’il soit associé à des procédés d’évitement. Des troubles hystériques ou obsessionnels peuvent également se manifester mais se trouveront au second plan de la symptomatologie.

II. La théorie psychanalytique

1. Conception

La psychanalyse n’établit pas de différence fondamentale entre névrose hystérique et névrose phobique, car elles proviennent toutes deux d’un conflit en lien avec l’Œdipe et la sexualité. Le noyau névrotique est donc le même, c'est-à-dire la fixation au conflit oedipien, liée à l’angoisse de castration.

La différence entre les deux névroses proviendrait de la modalité défensive prévalente. Dans l’hystérie, l’angoisse sexuelle est convertie sur le plan somatique, alors que dans le cas de la phobie, elle est projetée de l’intérieur, vers l’extérieur et se fixe sur un objet ou une situation phobogène. On comprend donc que l’objet n’est pas la source initiale de l’angoisse puisque c’est le sujet qui a projeté son angoisse sexuelle sur lui.

2. Le cas du petit Hans

La phobie du petit Hans s’est construite autour de la peur d’être mordu par un cheval. Freud proposa une explication à la lumière du complexe d’Œdipe. Le désir de rapprochement éprouvé par le petit garçon à l’égard de sa mère, transforme le père en concurrent et crée donc un climat de rivalité.

Ce désir inconscient de tuer le père ne peut se déployer sur le plan psychique puisque l’enfant éprouve également de la tendresse et de l’admiration pour celui-ci. Afin d’échapper à ce conflit, il déplaça ses sentiments d’hostilité sur un objet de substitution, c'est-à-dire le cheval. La peur de l’animal correspond donc à la peur inconsciente des représailles du père, c'est-à-dire de la castration, en réponse au désir vis-à-vis de la mère.

II. La théorie comportementale et cognitive

1. Aspects théoriques

D’une façon générale, les conduites pathologiques sont considérées comme un ensemble de comportements qui ne sont ni innés, ni héréditaires mais qui sont appris de manière pathologique, c'est-à-dire mal adaptés.

Les premiers travaux furent ceux de Watson, fondateur du béhaviorisme, qui affirma que tous les comportements étaient appris et peuvent se moduler en fonction des lois de l’apprentissage (sa théorie ne fonctionne pas pour les troubles psychotiques graves).

Watson conduisit avec Rayner, une expérience dans le but d’analyser l’origine de la peur chez l’enfant. Ils réalisèrent leur expérience auprès de bébés de 9 mois puis la rééditèrent lorsqu’ils eurent 11 mois.

Dans une première phase, ils leurs montrèrent différents animaux (des rats blancs) et objets et n’observèrent aucune réaction de peur. Dans le second cas, ils associèrent un bruit violent à la vue des rats et observèrent une réaction de peur très rapidement, et qui se généralisa à d’autres animaux blancs et perdura dans le temps.

Selon Watson et Rayner, la peur résulte donc d’un conditionnement de type pavlovien. Les troubles émotionnels présents chez l’adulte seraient donc liés aux apprentissages et conditionnements précoces autour de trois émotions principales : la peur, la colère et l’amour. (il ne peut y avoir conditionnement sans émotion)

2. Le point de vue cognitif

Dans les années 60, différents comportementalistes s’intéressèrent aux évènements intérieurs (pensées, discours, images mentales) avec l’idée que ces comportements intérieurs étaient également soumis aux lois de l’apprentissage.

Ce sont surtout les travaux de Bandura (1977) qui permirent d’ouvrir ‘la boîte noire’. Il démontra que les sujets anxieux (phobiques) structurent leurs perceptions de l’environnement et leurs sensations physiques en fonction de processus cognitifs erronés.

Beck fut l’un des auteurs qui travailla le plus sur les aspects cognitifs liés à la dépression et à l’anxiété et tenta de démontrer l’existence d’anomalies cognitives au niveau de la mémoire et de l’attention.

Malgré les avancées de ces travaux, on remarque que les comportementalistes décrivent la situation mais ne la comprennent pas.

3. Les thérapies comportementales
   1. Principes généraux

Ce fut Wolpe dans les années 1950 qui, le premier, reprit les travaux de Watson afin d’élaborer des thérapies basées sur le béhaviorisme. Les premières thérapies furent appelées comportementales dans la mesure où elles tentaient de modifier les comportements, puis on préféra le terme de thérapies cognitives dont le but était de transformer les représentations intérieures. Aujourd’hui, les deux objectifs sont associés, on parle donc de thérapie cognitivo-comportementale.

Les comportementalistes estiment que les processus d’évitement renforcent le maintien de l’anxiété, ils sont donc des renforçateurs négatifs. Le sujet ne peut guérir puisqu’il n’y a plus confrontation avec l’objet phobogène.

2. Etapes de traitement

La première étape consiste en un contrat établi entre le patient et le thérapeute afin de préciser les objectifs et les conduites à changer. La durée du traitement est estimée ainsi que le nombre de séances, ils varient entre 3 et 6 mois avec un nombre de 5 à 30 séances.

Deux à trois entretiens sont nécessaires afin d’identifier l’état pathologique et de poser le diagnostic. Des mesures quantitatives sont prises, afin de pouvoir mesurer le résultat et de permettre une quantification du degré de changement, avant, pendant et après le traitement.

Le thérapeute met alors en œuvre différentes techniques :

La désensibilisation systématique :

Il s’agit de la plus ancienne méthode, elle repose sur le principe de Wolpe : si, en présence de stimuli déclenchant l’anxiété, on installe une réponse antagoniste capable de la supprimer, les liens unissant le stimulus et l’anxiété sont affaiblis. L’objectif thérapeutique est de substituer une détente corporelle à la réponse anxieuse devant le stimulus phobogène. Les premières séances sont d’ailleurs consacrées à l’apprentissage de la relaxation.

La technique de Schultz :

Les premières séances consistent en une détente musculaire via des techniques de respiration. Patient et thérapeute définissent une liste des différentes situations provoquant l’anxiété et les classent de 0 à 20.

Le traitement débute avec la situation phobogène classée à 0 : le sujet se relaxe, se représente la situation, s’arrête puis se relaxe à nouveau. L’objectif est de lier la situation phobogène à une détente corporelle. Toutefois, elle ne travaille pas sur l’origine du trouble.

La technique d’immersion :

Il s’agit d’une immersion immédiate qui diffère donc des désensibilisations progressives proposées dans les autres techniques. On expose donc le sujet directement au stimulus anxiogène.

On observe tout d’abord une augmentation violente de l’anxiété, un plafonnement puis une diminution progressive. Ce type de technique est obligatoirement pratiqué sous contrôle médical.

La confrontation directe permet d’éviter le comportement d’évitement, et serait ainsi capable de supprimer une phobie en 3 heures. La confrontation peut être directe, par imagination ou par imitation (dans ce cas, c’est le thérapeute qui est d’abord confronté).

La technique de l’affirmation de soi :

Cette technique est particulièrement utilisée pour les patients souffrant de phobie sociale ou de bégaiement. Elle vise à développer la communication avec autrui. La plus utilisée est le jeu de rôle (un patient, deux ou trois thérapeutes).

Les mises en scènes rejouent les situations dans lesquelles le sujet a des difficultés, sous la forme d’un psychodrame ou d’un jeu de rôle :

• cognitivo-comportemental : l’analyse porte sur la situation qui est rejouée via un apprentissage avec imitation et insertion d’images positives
• psychanalytique : c’est l’aspect inconscient de la scène qui est analysé

Techniques de modification des représentations :

Il s’agit d’une technique d’imagerie mentale proche de l’auto-suggestion. On y analyse et critique les images puis on tente de les remplacer par d’autres. Cette technique est particulièrement utilisée chez les sportifs dans la gestion du stress.

Rappel : les techniques cognitivo-comportementales portent sur un ou deux symptômes mineurs. Elles sont efficaces dans le traitement de troubles phobiques, même sans travail sur l’histoire ou sur le sens du symptôme. En revanche, elles sont inefficaces contre les psychoses.